一、事故概况 2009年11月10日，兰州西机务段天水运用车间司机李生明、学习司机张继武担当天水至卧龙寺间10404次列车，本务机车ss1325；重联机车ss34469，司机张云利，随乘司机白建全；列车编组：4197－48—59.20。7时11分13秒天水站i场开车，列车正常运行至福林堡站外9时51分52秒机信接码双黄灯，输入侧线股道号4道，9时53分08秒距进站机473米，运速53km/h制动减压80kpa；9时53分59秒过进站机70米，运速18km/h缓解列车制动，车位正确。9时54分20秒距出站机1347米，运速13km/h开始使用电制控速；9时55分36秒距出站机960米，运速22km/h机车轮对开始空转、滑行；9时56分06秒机车空转结束，运速27km/h；9时57分37秒距出站机216米，机车再次空转，抑制速度16km/h；9时57分44秒距出站机183米，运速20km/h制动减压90kpa，9时57分59秒距出站机108米自阀置紧急位，列车管紧急排风，9时58分03秒管压降为0kpa；9时58分10秒停车，停车后监控装置车位距出站机88米停车（实际列车已越过出站机2米）；10时16分18秒列车以不超过2km/h的速度向后移动20米，整列退回站内停车。构成铁路一般c10类事故。二、原因及教训1．本务司机依赖监控装置操纵列车，在车位滞后情况下错过制动时机。司机李生明在天气不良情况下使用电阻制动时,制动电流偏大,且没有采取抑制空转、滑行的措施，造成多次发生空转、滑行，致使车位滞后90米，监控装置不能按实际出站信号机位置控制列车停车。本务司机没有发现车位误差，习惯性依据监控装置显示的车位采取制动措施，错过制动时机，是造成此次事故的主要原因。2．司机在使用紧急制动措施时，慌乱中误将自阀手把置于“重联”位3秒，错过紧急补救时机，最终导致机车越过出站信号机2米。3．重联机车司机违反标准化作业程序，“坐三轮”思想严重，在列车进站停车时未按规定协助本务机车司机进行瞭望，没有对本务司机操纵情况进行监督，在本务司机错过制动时机的异常情况下没有采取果断措施。三、措施及要求1．各段立即将此次事故的原因教训记名式传达到每一名运用干部、机车乘务员、轨道车司乘人员，举一反三、汲取教训，严格落实货物列车“精心操纵、按图行车、一次停妥”的要求。2．各段要采取有效措施，以反“两违”为重点，通过添乘指导、三级分析、现场检查抽查等手段，督导机车乘务员、轨道车司乘人员认真落实一次出乘作业标准，切实加强现场作业的自控、互控和他控。3．针对机车司机、轨道车司乘人员盲目依赖监控装置操纵列车的倾向性问题，开展专项整治活动，下大力气进行整改，坚决纠正机车司机、轨道车司乘人员依赖监控装置操纵列车的错误习惯，教育机车乘务员操纵列车站内停车时要随时注意机车距出站信号机的距离（自然标记），并兼顾监控装置车位，防止车位误差造成冒进或监控装置放风。4．各段运用干部要针对此次事故教训，认真反思运用安全管理中存在的作风不实、安全敏感性不强、管理方法简单、安全隐患排查不细等方面的问题，并落实整改，切实提高运用干部现场安全管理能力。
